ALLEGATO 1) 
Modello di domanda per DIPENDENTI ATENEO
RIF.: grup/Antropologia 
	
	AL
	Dipartimento di Beni culturali
	Via degli Ariani 1
	48121 Ravenna RA

Oggetto:	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Il/la  sottoscritto/a _________________________________________________________________________, in servizio presso ________________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________
DICHIARA

A) Di essere disponibile a prestare l’attività descritta nel bando durante l’orario di servizio ed a titolo gratuito;
B) Di essere in possesso di tutti i requisiti di ammissione richiesti dall’avviso, come documentati dettagliatamente nel curriculum vitae allegato al presente modulo;
C) Di aver inoltre dettagliato nel curriculum vitae gli eventuali altri titoli valutabili di cui sono in possesso,
D) di essere portatore di handicap SI’ / NO e avere necessità del seguente ausilio…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  

A tal fine specifico quanto segue:

_ motivazioni:
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_ attività lavorative svolte presso l'attuale sede di servizio:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:

VIA N.____________________________

COMUNE PROV CAP___________________________________________________________

TELEFONO_____________________________________

E-MAIL______________________________________

Il sottoscritto allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 																					Firma
						
NULLA OSTA DELLA STRUTTURA DI AFFERENZA

IL  SOTTOSCRITTO _______________________________________________RESPONSABILE  DELLA  STRUTTURA  DI  AFFERENZA  DEL SIG ._________________________________________ AUTORIZZA  IL  TRASFERIMENTO TEMPORANEO / MOBILIT.  PARZIALE DEL  DIPENDENTE  PER ________ MESI PRESSO IL DIPARTIMENTO____________________________________________________________________________, SENZA ULTERIORE RICHIESTA DI SOSTITUZIONE DELLO STESSO.

DATA

FIRMA E TIMBRO